Директору Муниципального автономного
общеобразовательного учреждения
лицей № 159
Аничкиной Ю.В.
______________________________________
______________________________________
______________________________________
(ФИО заявителя)

Место регистрации (адрес):______________
______________________________________
Телефон:______________________________
______________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу зачислить на обучение по программе ____________________________моего ребенка
_____________________________________________________________________________
Дата рождения «______»_______________2________г.
СНИЛС______________________________________________________________________
Адрес регистрации (проживания ребенка)_________________________________________
_____________________________________________________________________________
С уставом, лицензией на осуществление образовательной деятельности, основными
образовательными программами, правилами внутреннего распорядка, другими документами,
регламентирующими организацию и осуществление дополнительных платных образовательных
услуг, права и обязанности обучающихся ознакомлен (а).
Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю.
В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 №152-ФЗ «О персональных данных» я.

_______________________________________________________________________________
(ФИО заявителя)

Даю свое согласие на обработку моих и моего ребенка персональных данных, указанных в
заявлении, а также передачу в электронной форме по открытым каналам связи сети Интернет в
государственные и муниципальные органы и долгосрочное использование в целях предоставления
образовательной услуги согласно действующему законодательству. Настоящее согласие может
быть отозвано мной в письменной форме и действует до даты подачи мной заявления об отзыве.

______________
(подпись заявителя)

_________________________________
(инициалы,фамилия)

________________
(дата)